Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı) rahim iç yapısını kaplayan ve endometrium adını alan dokunun rahim dışında özelliklede karın içindeki başka organlara (yumurtalıklar, tüpler, karın zarı -periton-, mesane, kalın bağırsak gibi..) yerleşmesi ve bu bölgelerde ağrı, kanama ve yapışıklıklara yol açmasıyla karakterize kronik bir hastalıktır.

En belirgin semptomları adet döneminde görülen karın ağrısı (dismenore), ağrılı cinsel ilişki (disparoni) ve infertilitedir (gebe kalamamak).

Bunun yanında kronik pelvik ağrı, ağrılı dışkılama ve kanama, idrar yapmada zorluk ve idrarda kan görülmesi gibi birçok yakınmalara da yol açar.

Görülme sıklığı hiçbir yakınması olmayan kadınlarda %1-7’iken, kronik karın ağrıları olanlarda bu oran %60’a kadar çıkmaktadır. Karın ağrısı ve infertilitesi olan kadınların %50-%60’ında endometriozis olduğu düşünülmektedir.

Genel olarak üreme çağındaki kadınlarda görülme sıklığı %10 olarak kabul edilir.

Hastalığın ortalama tanı aldığı yaş 25 ile 35 yaşları arasıdır. Ancak ergenlik döneminde ve nadiren de menopoz sonrasında da görülebilir. Kesin tanı için cerrahi gerektiğinden hastalığın tespit edilmesinde 6-7 yıl kadar gecikmeler olabilir.

Aşırı alkol ve kahve tüketimi endometriozis riskin arttırırken, düzenli egzersiz, doğum yapmış olmak ve emzirmek bu hastalığa karşı koruyucudur. Poliklorine bifeniller ve dioksin gibi çevresel toksinlerin endometriozis riskini arttırdığı ileri sürülmüştür. Endometriozis varlığının bazı tür yumurtalık kanser türlerinde az miktarda da olsa artışa yol açtığı da ileri sürülmektedir.

Hastalığın nasıl oluştuğu kesin olarak bilinmemektedir, ancak menstrüasyon sırasında adet kanının tüpler aracığı ile karın boşluğuna dökülmesi sonucu oluştuğu en çok kabul gören teoridir. Ayrıca kan veya lenf yoluyla yayılım, metaplazi teorisi (hücre değişimi) gibi ileri sürülen teoriler de vardır. Endometriozis hastalarında bağışıklık sisteminde de bir bozulmanın da hastalığa katkısı olduğu inanılmaktadır. Hastalığın genetik bir kökeni de olabilir, çünkü etkilenen kadınların 1. Derece akrabalarında endometriozis görülme sıklığı genel popülasyona göre 6-7 kat daha fazladır.

Endometriozis de adet ağrıları genellikle menstrüasyon kanaması başlamadan önce başlar ve kanama süresince ve bazen de daha uzun sürer. Hastalığın şiddeti ile ağrının şiddeti arasında ilişki yoktur. Çok ileri evre endometriozis hastalarında hiç ağrı olmazken bazen de çok hafif evrede olanlarda çok şiddetli dayanılmaz ağrılar olabilir.

Endometriozis üç farklı şekilde görülebilir. Ovarian endometriozis (endometrioma- çikolata kisti), peritoneal endometriozis ve derin infiltran endometriozis. Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi yöntemler endometriomaları tespit edebilse de yüzeyel peritoneal lezyonları ve karın içinde oluşmuş adezyonları göstermede yetersizdir. Kesin tanı için cerrahi ve patolojik tanı gerekir.

Tedavi

Endometriozis tekrarlayabilen kronik bir hastalıktır. Üreme çağı süresince ve hatta bazen de menopoz döneminde bile tedavi gerektirebilmektedir. Tedavide ana hedefler ağrı yakınmalarının giderilmesi, gebelik isteyenlerde gebeliğin elde edilmesi ve hastalığın nükslerinden kaçınmak olmalıdır. Ağrı yakınmaları için başlangıçta 1. basamak tedavisi ağrı kesicilerle birlikte verilen östrojen – progesteron içeren doğum kontrol haplarıdır.

Başlangıç tedavisi etkili olmayanlarda veya yan etkiler nedeniyle bu ilaçları kullanamayanlarda progestinler, GnRH analogları ve danazol gibi ilaçlar tercih edilebilirler. Bu ilaçların hepsi sadece hastalığın yakınmalarını baskılar, ama hastalığı gerçek anlamda tedavi edemez. Ayrıca GnRh analogları ve danazol da ciddi yan etkilerinden dolayı uzun süre kullanılmaları önerilmez. Endometriozisde asıl tedavi cerrahi olmalıdır. Cerrahide amaç tüm endometriotik odakları ve endometriomaları çıkarmak, karın içinde oluşmuş adezyonları (yapışıklıkları) açmak ve bozulmuş anatomiyi yeniden restore etmek olmalıdır. En iyi koşullarda bile cerrahi sonrası hastalığın veya ağrının tekrar nüks etmesi olabilmektedir. Bazı çalışmalarda cerrrahi sonrası 5 yıl içinde nüks %40-%45 olarak bildirilirken, 2 yıl içinde yeniden cerrahi oranı %15-%25, 5-7 yıl içinde ise %45-%55 olarak bildirilmektedir. Kendi başına zor bir cerrahi olan endometriozisde tekrar cerrahilerden mümkün olduğunca kaçınmak önemlidir.

Endometrioma cerrahisinin bir dezavantajı da cerrahi sonrası over rezervindeki azalmadır. Bu azalma birçok çalışmada AFC (antral folikül sayımı) ve AMH (anti-Müllerian Hormon) gibi yumurtalık rezerv testlerinde azalma ile gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle infertilitesi olan ve zaten azalmış yumurtalık rezervi olan kadınlarda cerrahiden kaçınmak veya olabildiğince ertelemek önemlidir. Bu hastalarda öncelikle tercihen tüp bebek yöntemi ile gebelik elde edilmeli yada oosit veya embriyo dondurularak en azından doğurganlığı korumaya yönelik önlemler alınması önerilir.

Bu nedenlerle son yıllarda endometrioma cerrahisinin gerekçeleri aşağıdaki gibi olarak sınırlandırılmıştır:

1. Endometriomada ciddi kanser şüphesi olması veya çok hızlı büyümesi

2. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ciddi ağrı yakınmaları

3. Üreter veya bağırsak gibi komşu organlarda obstrüksiyonlara (tıkanıklıklara) yol açması

4. Endometriomanın rüptürü (patlaması)

5. Tüp bebek yapılacak hastalarda endometrioma kistinin yumurta toplamı işlemini zorlaştırması veya engellemesi

6. Bazı durumlarda tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında da farklı bir tedavi olarak cerrahi seçenek değerlendirilebilir.

İnfertilitesi olan endometriozis hastalarında genel tedavi ise öncelikle temel infertilite testlerinin yapılması ile başlamalıdır. Erkek faktör infertilitesi olmayan, tüpleri açık ve kadın yaşının genç olduğu hafif endometriozis hastalarında 6 ay ile 1 yıla kadar doğal gebelik için beklenebilir veya alternatif olarak ovaryan stimülasyon ve intrauterin inseminasyon tedavisi (aşılama) yapılabilir. Bekleme tedavisi veya aşılamanın başarısız olduğu hastalarda tüp bebek tedavisine geçilmelidir. İleri evre endometriozis hastalarında, endometrioması olanlarda, tüpleri tıkalı veya karında yoğun yapışıklıkları olanlarda, yada ileri yaş kadınlarda doğrudan tüp bebek tedavisine başlamak gerekir. Endometriozis hastalarında tüp bebek tedavisinin başarı oranı diğer sebeplere bağlı tüp bebek hastalarına göre biraz daha düşük olabilir, ancak endometriozis için en yüksek gebelik oranları da tüp bebek tedavisi ile elde edilir.