1. Ön Hazırlık

İlk görüşmede, hekim tarafından tıbbi öz geçmiş ve daha önce uygulanan tedavileri gözden geçirilir. Kadın ve erkeğin ayrı ayrı fizik muayeneleri yapılır. Kadının genel jinekolojik muayenesi ile birlikte transvaginal ultrason ile uterus (rahim) ve overleri (yumurtalıkları) incelenerek gebeliğe engel veya tüp bebek tedavisini engelleyecek bir sorun olup olmadığına bakılır. Temel infertilite testleri yapılmadıysa onlar istenir (HSG; sperm testi, hormon değerleri) Ayrıca Hepait B, Hepatit C, HİV ve sifilis gibi bulaşıcı hastalıklar için tarama testleri yapılmalıdır. Bununla birlikte smear da yaptırmakta fayda vardır. Ayrıca kadından FSH, LH, TSH, estradiol, ve prolaktin gibi hormon tahlilleri istenir. Bu aşama tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisi gereken hastaların tedavi planı yapılır.

2. Yumurtalıkların Uyarılması (Ovülasyon İndüksiyonu)

Doğal bir siklusta (adet döngüsü) olgunlaşmış follikülün içerisinden genellikle tek bir yumurta atılmaktadır. Tedavinin ilk aşaması olan yumurtalıkların uyarılmasında yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta elde etmek amaçlanır. Çünkü birden fazla sayıda embriyo elde edilmesi ile gebelik şansı ve başarı olasılığı artmaktadır. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile uyarılır. Yumurtalıkların günlük yapılan iğneler ile uyarılması yaklaşık 8-12 gün kadar sürer.

Tedaviye başlandıktan sonra hasta belirli aralıklarla (2-4 günde bir) hasta kontrole çağrılır ve gelişen folliküller (yumurta hücresi içeren küçük kistler) ultrasonografi ve hormon testleri ile kontrol edilir. Tedavide amaç ideal sayıda (10-15 arası) yumurta elde etmektir. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için halk arasında çatlatma iğnesi olarak bilinen 5.000 – 10.000 ünite human koryonik gonadotropin veya benzeri bir iğne yapılır. Çatlatma iğnesinden ortalama olarak 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi planlanır.

3. Yumurta Toplama (Ovum Pick-up)

Yumurtaların uyarılması ile belirli büyüklüğe ulaşmış folliküller elde edildiği zaman, çatlatma iğnesi yapıldıktan 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi uygulanır. Yumurta toplama işlemi genel anestezi altında (hasta tamamen uyutularak) vajinal ultrason eşliğinde yumurtalığın içine iğne ile girilerek yumurta içeren folliküllerin boşatılmasıdır. Genel olarak ultrasonda görülen folküllerin çoğundan olgun yumurtalar elde edilebilir. Ancak çok nadir olarak, %0.5-1 hastada “boş folikül sendromu – empty follicule syndrome” ile karşılaşılır ve foliküllerin içinden hiç olgun yumurta çıkmayabilir. Bu durum çoğunlukla çatlatma iğnesini planlanan zamandan geç yapan veya hiç yapmayan hastalarda görülür. Bu nedenle bu iğnenin doğru zamanda yapılması çok önemlidir.

Yumurta toplama günü çiftler bir önceki akşam saat 24.00 den itibaren hiçbir şey yiyip içmeden, aç olarak bildirilen saatte tüp bebek merkezinde bulunmalıdır. Yumurta toplama işlemi ortalama 10 -15 dakika kadar sürer. Hasta işlem sırasında ve sonrasında ciddi bir ağrı duymaz. Yumurtalar toplandıktan sonra inkübatör adı verilen sıcaklığı ve pH değeri sabit olarak ayarlanmış dolaplarda korunur ve birkaç saat sonra da etraflarındaki hücreler temizlenerek olgun olup olmadıkları değerlendirilir. Olgun olan yumurtalara ise fertilizasyon (genellikle mikroenjeksiyon yöntemi ile) yani sperm ve yumurtanın birleştirilmesi işlemi yapılır. Toplanan tüm yumurtalardan %20-30 kadarı immatür (olgunlaşmamış) olabilir ve bunlar mikroenjeksiyon işleminde kullanılamazlar.

Yumurta toplama işlemi sonrası sızıntı ya da damla şeklinde bir kanama veya hafif kasık ağrısı veya basınç hissi olabilir. Bu yakınmalar konusunda hastalar bilgilendirilip 1– 2 saat dinlendikten sonra evlerine gidebilirler ve genellikle ertesi gün normal normal günlük aktivitelerine dönebilirler.

4. Fertilizasyon ve Embriyo Kültürü (Laboratuvarda Yumurta ve Spermden Embriyo Oluşturma)

Klasik yöntemde (IVF) her bir yumurtanın etrafına 50.000-100.000 arasında sperm konularak döllenmenin kendi kendine oluşması beklenir.

Mikroenjeksiyon (IntraCytoplasmic Sperm Injection – ICSI) yönteminde ise seçilen sperm bir takım işlemler ile hazırlanmış yumurtanın içine direk olarak enjekte edilir. Yumurta toplama işleminden sonra, laboratuvarda özel besi yerleri (kültür ortamı) içinde saklanan yumurtalar mikroenjeksiyon işleminden hemen önce bekleme süresinin sonunda, ‘yumurta soyma işlemi’ ile hyaluronidaz adı verilen enzim ve steril cam pipetler yardımı ile yumurtanın çevresindeki hücreler enzimatik ve mekanik yöntem ile yumurtadan uzaklaştırılır ve olgun olan yumurtalar belirlenir. Mikroenjeksiyon işleminde sadece olgun yumurtalar kullanılabilir. Ejekülasyon ile ya da testisten cerrahi yöntemlerle elde edilen sperm, ‘sperm hazırlama’ teknikleriyle hazırlanır. Denüdasyon (yumurta soyma) işleminden yaklaşık 30-60 dakika sonra olgunluğunu tamamlamış yumurtalara mikroenjeksiyon işlemi uygulanır.

Mikroenjeksiyon işleminden bir sonraki gün, yumurtada iki pronukleus (çekirdek) gözlenmesi, yumurtanın döllendiği (fertilize olduğu) anlamına gelir. Bu çekirdeklerden biri anneden, diğeri ise babadan köken alır.

Yumurta toplama işleminden 2 gün sonra, döllenmiş yumurtalar bölünerek 2-4 hücreli embriyolar meydana gelir. Üçüncü günde, embriyo yaklaşık 8-10 hücreli bir yapı oluşturur. Beşinci günde, embriyoda bir boşluk oluşur ve plasenta ile fetal dokuları oluşturacak olan iç ve dış hücre kitlesi meydana gelir. Bu evredeki embriyo ‘blastokist’ adını alır.

Embriyo transferinden sonra kalan embriyolar sayı ve kalite olarak uygunsa daha sonra tekrar kullanılmak üzere dondurulup saklanabilmektedir. Böylece daha sonraki bir dönemde bu dondurulmuş embriyolar çözülerek hastaya transfer edilebilir. Bu yöntemle hastaya yumurtalıkların uyarılması için günlük iğneler ve yumurta toplama işlemi yapılmayacağından dondurulmuş embriyo transferi tedavisi daha kolay, ucuz ve daha az girişimsel olmaktadır. Dondurulmuş embriyolar Türkiye’de yasal olarak 5 yıla kadar saklanabilmektedir. Çiftler her yıl bunların saklanmaya devamı için merkeze imzalı olarak bildirimde bulunmak zorundadır. Dondurulup çözdükten sonra tüm embriyolar yaşamayabilmektedirler. Ancak son yıllarda geliştirilen yeni embriyo dondurma ve çözme yöntemleri ile (vitrifikasyon yöntemi gibi) dondurma çözme sonrası embriyo sağ kalıma oranları ve buna bağlı olarak gebelik oranları artmış ve taze embriyo transferleri ile aynı oranlara ulaşmıştır.

5. Embriyo Transferi

Tüp bebek tedavisinin son basamağı olan embriyo transferi önemli bir işlemdir. Ortalama olarak bir aya yakın süren tedavi sonucu geliştirilen embriyolar artık hastaya transfer edilir. Embriyo transferinde temel prensip, embriyoların rahim içinde belirlenecek bölgeye en az travma ile yerleştirilmeleridir. Uygun şartlarda yapılan embriyo transferi, tüp bebek tedavisinde başarıyı arttıran bir faktördür ve önemi göz ardı edilemez. Bu nedenle transferi gerçekleştirecek doktorun ve embriyoloğun dikkati, özeni ve sabrı ve deneyimi büyük önem taşımaktadır. Kullanılan kateter tipi ve transfer yapma tekniği de başarıda etkili diğer unsurlardır.

Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken hem yüksek gebelik oranlarının elde edilmesi hedeflenmekte, hem de çoğul gebelik riskinin mümkün olabilecek en az düzeyde olması amaçlanmaktadır. Embriyo seçim kriterlerinin yetersizliği nedeniyle tüp bebek tedavisinin yapılmaya başlandığı ilk yıllarda çok sayıda embriyo transfer ediliyordu. Ancak zamanla yüksek teknolojik donanıma sahip merkezlerde, deneyimli ekiplerce seçilen protokol ve ilaçların en uygun dozlarda kullanımı, embriyoların doğal ortama yakın şartlardaki kültür ortamlarında geliştirilmeleri ve embriyoların seçim kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve özellikle blastokist dönemindeki embriyoların transferi rahime tutunma oranlarını arttırmıştır. Transfer edilecek embriyo sayısı kadın yaşı ve daha önce uygulanan başarısız tüp bebek denemeleri göz önüne alınarak, gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Ayrıca kadın yaşı çok genç ise ve tüp bebek uygulaması ilk kez yapılıyorsa, iyi kalitede blastokist varlığında tek embriyo transferi planlanabilir. İleri kadın yaşı ve tekrarlayan başarısız denemeleri olan çiftlerde ve dondurulmuş çözülmüş embriyo transferi yapılan çiftlerde, transfer öncesi embriyonun dış çeperi olan zona pellucida’nın lazer ile inceltilmesi veya tam açıklık yapılması işlemi uygulanır. Bu işlem AHA (Assisted Hatching-yardımcı yuvalama) olarak adlandırılmakta ve embriyonun zona’dan ayrılmasını kolaylaştırarak embriyonun implantasyon (tutunma) şansını olumlu etkilemektedir.

Türkiye’de 2010 yılından beri yasa gereği tek embriyo transferi yapmak esastır. 35 yaş altında ve ilk iki denemesi olan kadınlarda sadece bir embriyo transfer edilebilir. 35 yaş üstünde olan veya daha önce en az iki tüp bebek denemesi yapmış kadınlarda 2 (iki) embriyo transferi yapılabilmektedir. Bu kural özel veya kamuya bağlı tüm tüp bebek merkezlerinde uyulması gereken bir kuraldır.

6. Hormonal Destek Dönemi (Luteal Faz Deseği)

Bu amaçla kullanılan ilaçlar kadınlık hormonu (progesteron) hormonunun formlarıdır. Progesteron kullanımının amacı transfer edilen embriyoların rahmin iç duvarında (endometrium) implantasyon için uygun ortamı sağlamaktır. Progesteron endometriumu implantasyona hazırlar ve rahim kasılmalarını azaltır. Progesteron ağızdan hap olarak, vajinal yoldan ya da kas içi veya cilt altı enjeksiyon şeklinde kullanılabilir. Progesteron kullanımına bağlı olarak göğüslerde hassasiyet, baş ağrısı, bulantı, sıvı tutulması, halsizlik, ruh halinde değişiklik, nadiren de depresyon gibi yan etkiler görülebilmektedir. Vajinal kullanımda ise vajinal kaşıntı, yanma ve hassasiyet gibi bölgesel yakınmalar görülebilmektedir.

7. Gebelik Sonucunun Öğrenilmesi

Embriyo transferinden 12 gün sonra kanda gebelik testi bakılarak gebelik elde edilip edilmediği anlaşılır. Bu test 2 gün sonra tekrarlanarak gebeliğin devam ettiği doğrulanmış olur. Bu dönemde adet kanaması gibi kanama olsa bile bu testin yapılması ve takibi önemlidir. Gebelik tespit edilen hastalar ilaçlarına devam ederler ve 2 hafta sonra ultrason randevusuna çağrılırlar.

Gebelik sonucu olumsuz olan hastaların kullandıkları ilaçları bırakıp normal adet kanamalarının başlamasını beklemelidirler. Ne yazık ki, tüm tedavi aşamaları olumlu geçse de bazı durumlarda gebelik elde edilemeyebilir. Bu durumda hastalar yeni bir tedavi denemesine başlamadan önce olası tüm başarısızlık nedenleri araştırılır ve gerekirse ek tetkik ve incelemeler yapılabilir. Bu nedenle hastaların sonuç olumsuz da olsa tüp bebek ekibiyle başarısızlık sebeplerini görüşmek için randevu alıp merkeze gelmeleri önemlidir.