Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Spontan abortus (kendiliğinden olan düşük) 20. gebelik haftasından önce (ve 500gr. altındaki bir bebeğin) hamileliğin kendiliğinden sona ermesi olarak ifade edilir. 20. haftanın üstündeki gebelik kayıpları erken doğum veya ölü doğum olarak tanımlanır ve farklı sebepleri vardır.

Tekrarlayan gebelik kayıpları geçmişte arka arkaya 3 erken gebelik kaybının olması olarak tarif edilirken, bugün genel olarak ardışık 2 gebelik kaybı olarak kabul edilmektedir. Ancak tanım için kesin bir kriter yoktur ve sebebin araştırılması bireyselleştirilmelidir. Evli çiftin yaşları, tıbbi geçmişleri, gebelik kaybının zamanı ve evli çiftin bu konudaki kaygı düzeyleri de araştırmaya başlamak için erken bir gerekçe olabilir.

Günümüzde tekrarlayan gebelik kaybı, 2 veya daha fazla gebelik kaybı (arka arkaya olması şart değil) olarak kabul edilir. Kadınların %5’den azının arka arkaya 2 gebelik kaybı yaşadığı düşünülmektedir. Bu rakam 3 ve üstündeki kayıplar için sadece %1’dir.

Klinik olarak tespit edilebilen tüm gebeliklerin %12-%15’i düşükle sonuçlanır. Tespit edilememiş olan çok erken kayıpları daha da fazladır. Gebelik kaybı riski kadının yaşı arttıkça artar. 35 yaşından sonra orta derecede bir artış görülürken, 40 yaş üstündeki kadınlarda bu oran daha da yüksektir.

Ultrasonografide embriyonun kalp atışlarının görülmesi gebelik kaybı riskini %3’e kadar düşürürken, gebelik bölgesinde kanama alanının görülmesi, kalp atışlarının geç ortaya çıkması, embriyo boyu ile gebelik haftasının uyumsuz olması gibi durumlarda gebelik kaybı riski artar.

Tekrarlayan gebelik kayıplarının sebepleri:

1. Çevresel faktörler: Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi gebelik kayıplarını arttıran çevresel faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezite de gebelik kaybı riskini arttıran bir faktördür.

2. Genetik Sebepler: Genel olarak gebelik kayıplarının %50-75’i sayısal kromozomal bozukluklara bağlıdır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerin yaklaşık %5’inde düşük riskini arttıran dengeli translokasyon taşıyıcılığı vardır. Düşük ürününün kromozomal incelemesinin yapılması evli çiftlerdeki olası bir kromozomal bozukluğu düşündürebilirken, sonucun normal bulunması genetik dışı sebeplere yönlendirir. İleri kadın yaşı da genetik sebeplere bağlı düşüklerin önemli bir sebebidir.

3. Anatomik sebepler: Bu grup içinde doğumsal rahim anormallikleri, (özelikle uterin septum – rahimde perde) miyomalar ve polipler, rahim içi yapışıklıklar, rahim ağzı yetmezliği gibi sebepler vardır. Bu anormalliklerin tespiti için ultrasonografi, HSG (histerosalpingografi- ilaçlı rahim filmi), MR, salin infüzyon sonografisi gibi görüntüleme yöntemlerine gerek duyulur.

4. İmmünolojik Sebepler: Özellikle sistemik lupus eritamatosis hastalığı ve antifosfolipid antikor sendromu tekrarlayan düşüklere yol açan iki önemli hastalıktır. Gebeliğin başında başlanan düşük doz aspirin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin omumsuz gebelik sonuçlarını düzeltebilir.

5. Alloimmunite Bozuklukları: Anne adayının bağışıklık sisteminin embriyoyu reddetmesi olarak tarif edilebilecek bir durumdur. Ancak bu patolojiyi araştırmada kullanılan yöntemlerin (HLA tiplemesi, immun hücre değerlendirmesi ve sitokin testleri gibi) duyarlılığı ve etkinliği konusunda şüpheler vardır. Bu durumun tedavisinde en yaygın kullanılan tedaviler olan paternal lökosit immunizasyonu ve intravenöz immunglobulin tedavisinin açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında etkili olduğuna ilişkin kanıt yoktur.

6. Kalıtsal Trombofili Hastalıkları: Gebelik, tromboz yani, kanda pıhtılaşmanın arttığı bir durumdur ve genetik mutasyonlara bağlı kalıtsal trombofili hastalıkları tekrarlayan gebelik kayıplarına sebep olabilirler. Özellikle embriyonun kalp atışı görüldükten ve 8. gebelik haftasından sonra oluşan gebelik kayıplarında düşünülmelidir. Genel olarak tekrarlayan gebelik kayıplarında rutin olarak trombofili hastalığı taraması önerilmemektedir. Özellikle venöz tromboemboli öyküsü veya aile hikayesi olanlarda bazı testler araştırılabilir. Kalıtsal trombofililer arasında Faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, Protein C, Protein S ve antitrombin 3 eksiklikleri gibi sebepler sayılabilir. Bunlara ek olarak antikardiolipin antikorları, lupus antikoagülanı, serum homosistin düzeyleri (metilen tetrahidrofolat redüktaz enzimi mutasyonu) aile öyküsüne göre istenebilecek diğer testler olabilir.

7. Endokrin Sebepler: Özellikle tiroit hastalıkları ve kontrolsüz diyabet gibi endokrin hastalıklar düşük riskini arttırırlar. Bu nedenle planlanan gebelik öncesi özellikle tiroit hormon (TSH, T3 ve T4) ve kan şekeri değerlerinin (açlık kan şekeri ve HbA1C gibi) normal sınırlar içinde olduğundan emin olunmalıdır. Bunun dışında polikistik over sendromu, hiperprolaktinemi ve luteal faz defektinin de gebelik kaybı riskini arttırdığı yönünde çalışmalar bulunmaktadır.

8. Enfeksiyon Hastalıkları: Genital organlarda enfeksiyona yol açan birçok mikroorganizma için gebelik kaybına yol açtığına ilişkin araştırma yapılmış, ancak net bir sonuç elde edilememiştir. Özellikle bakteriyel vaginosis enfeksiyonunun 2. trimester (12. ile 20. gebelik haftaları arası) gebelik kayıp riskini artırdığı bilinmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı yaşamış hastalarda enfeksiyon hastalıkları için seroloji testi, servikal kültür veya endometrial biyopsi (rahimden biyopsi almak) gibi testlere gerek yoktur. Bazı yazarlar bu hastalara ampirik olarak antibiyotik tedavisi verilmesini önermektedirler.

Sonuç olarak tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalarda tüm araştırmalar yapılsa bile yaklaşık olarak yarısında herhangi bir sebep bulunamayabilir. Yapılan çalışmalarda herhangi bir sebep bulunamayan, tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan hastaların bir sonraki gebeliklerinde hiçbir tedavi almasalar bile 2/3 oranında sağlıklı canlı doğum yapabilecekleri gösterilmiştir. Bu hastaların sonraki gebeliklerinde destekleyici yaklaşımlarda bulunmak, sık gebelik kontrolüne çağırmak gibi yaklaşımların faydalı olabileceği düşünülmektedir.